📋 Data Pribadi

1. Nama Lengkap * Hanya huruf, spasi, titik, dan tanda petik

2. Jenis Kelamin * -- Pilih -- Laki-laki Perempuan

3. NISN Opsional, 10 digit angka

4. NIK * 16 digit angka (lihat di KK)

5. Nomor Kartu Keluarga * 16 digit angka

6. Tempat Lahir * Hanya huruf dan spasi

Tanggal Lahir *

7. Agama * -- Pilih -- Islam Kristen Katolik Hindu Budha Konghucu Lainnya

8. Berkebutuhan Khusus 01 - Tidak 02 - Netra (A) 03 - Rungu (B) 04 - Grahita Ringan (C) 05 - Grahita Sedang (C1) 06 - Daksa Ringan (D) 07 - Daksa Sedang (D1) 08 - Laras (E) 09 - Wicara (F) 10 - Tuna Ganda (G) 11 - Hyperaktif (H) 12 - Cerdas Istimewa (I) 13 - Bakat Istimewa (J) 14 - Kesulitan Belajar (K) 15 - Narkoba (N) 16 - Indigo (0) 17 - Down Syndrome (P) 18 - Autis (Q) 19 - Terpencil/Terbelakang 20 - Bencana Alam/Sosial 21 - Tidak Mampu Ekonomi

🏠 Alamat Tempat Tinggal

9. Alamat *

Nama Dusun Hanya huruf dan spasi

RT Opsional, 1-3 digit angka

RW Opsional, 1-3 digit angka

Kecamatan * -- Pilih Kecamatan -- Duruka Kontunaga Lohia Pilih kecamatan tempat tinggal Anda

Kelurahan / Desa * -- Pilih Kecamatan Terlebih Dahulu --

⏳ Memuat daftar desa...

💡 Pilih kecamatan terlebih dahulu, lalu pilih desa

Kode Pos Opsional, 5 digit angka

🏫 Data Sekolah Asal

14. Asal Sekolah * -- Pilih Asal Sekolah -- MTs Subulussalam SMP Negeri 1 Duruka SMP Negeri 1 Loghia SMP Negeri 2 Loghia SMP Negeri 3 Loghia SMP Negeri 4 Loghia SMP Negeri 4 Raha SMP Swasta Nauval Aqiilah SMP Swasta Teknologi ✏️ Lainnya (Tulis sendiri) 💡 Pilih asal sekolah dari daftar, atau pilih "Lainnya" untuk menulis sendiri

📝 Tulis nama sekolah asal Anda dengan benar

Alamat Sekolah Asal

📌 Data Lainnya

10. Jenis Tinggal * -- Pilih -- 1 - Bersama Orang Tua 2 - Wali 3 - Kost 4 - Asrama 5 - Panti Asuhan 9 - Lainnya

11. Alat Transportasi ke Sekolah * -- Pilih -- 01 - Jalan Kaki 02 - Kendaraan Pribadi 03 - Kendaraan Umum/Angkot/Pete-pete 04 - Jemputan Sekolah 05 - Kereta Api 06 - Ojek 07 - Andong/Bendi/Sado/Dokar/Delman/Becak 08 - Perahu Penyebrangan/Rakit/Getek 99 - Lainnya

12. No HP * 10-15 digit angka

13. Email Pribadi Opsional, format email valid

💾 Simpan Data & Lanjut Upload